ЧТО ТЕПЕРЬ? | delay @ tutti-nove

Эта блоговая запись является шестой частью цикла из шести записей. Войти в другие записи можно, щелкнув на их названия выше.

В пяти предыдущих записях мы рассмотрели важные аспекты, где современный призыв к доказательной практике сталкивается с противоречивыми устремлениями различных вовлеченных сторон: политиков, диагностов, исследователей, врачей и других медицинских работников, пациентов, активистов, страховых медицинских компаний и других учреждений. Мы более подробно рассмотрели, какую роль эти противоборствующие силы играли в течение последних сорока лет в формировании одного из главных руководств психиатрии – DSM.

Доказательство – не синонимичное науке понятие. Политические, экономические, нравственные мотивы – все они сыграли свою роль и во время изобретения диагноза ПТСР для DSM-III в 1980 году, и в принятии в Дании нового закона в 2013. Глаз смотрящего видит доказательства через призму лежащей в их основе теории. И тут реальность вступает в явное противоречие с заявленным намерением DSM быть теоретически нейтральным. Добавьте к этому неспособность Руководства соответствовать своему прямому назначению – быть инструментом, служащим научным исследованиям, и настораживающую легкость, с которой оно может быть низведено до административной инструкции, и напрашивается вопрос, а не пора ли упразднить систему DSM.

Серьезно обдумать эту мысль, конечно, полезно. Тем не менее, до тех пор, пока не внедрена реальная альтернатива, ответ должен быть отрицательным. Нам не нужно еще раз выплескивать ребенка вместе с водой, как уже случалось, когда DSM отказывалось от психоанализа в пользу доказательной медицины. Скорее, анализируйте парадигму, точнее, парадигмы. Нам необходимы системы и классификации. Без них трудно думать и действовать. У них тоже есть свое место в сердце научных устремлений, так же как и в жизни субъекта. Однако они чреваты рядом опасностей. Однажды выработанные, они способны отбить охоту наблюдать и мыслить в дальнейшем. И что важнее, иррациональная рациональность всякого человеческого субъекта раскрывается при некотором расхождении с системами и классификациями, при нахождении, так сказать, ниже их горизонта. Поэтому с учетом этих трудностей и системы DSM, отражающей преобладающие умонастроения, требуется открытый, взвешенный, критический анализ, если мы хотим найти решение, которое крепче свяжет субъектов и науки.

Хорошо бы начать с отказа от мысли о теоретической нейтральности. Когда люди проявляют себя как субъекты – что им свойственно – нет такого понятия, как теоретическая нейтральность; кроме того, нет объективных фактов – даже с точки зрения науки – которые не были бы облачены в какую-либо теорию. Приравнивать факты к доказательствам – весьма сомнительное предприятие. Даже в доказательной практике лучшие современные доказательства сочетаются с клинической экспертизой врачей. Идея, разумеется, состоит в том, чтобы усилить научный подход к клинической практике, но отметим, что это определение – взятое от трех основателей современной доказательной медицины – возводит клиническую экспертизу на один уровень с доказательствами. Таким образом, клиническая экспертиза практикующего врача зиждется не на доказательствах, а на опыте.

В то время, когда доказательства в почете, а опыт имеет скромный авторитет, врачи могут поддаться искушению позволить доказательствам, которые их профессиональная среда считает наиболее актуальными, безоглядно диктовать порядок своей работы. Следовательно, “доказательный” становится синонимом “опыта” и “клинической экспертизы”. В подобной обстановке, когда врач только полагает, что ни тому ни другому нет доказательств, следующим шагом, очевидно, будет вывод, что рассматриваемое явление не представляет интереса. Все это кажется очень практичным и эффективным; способ ставить быстрые диагнозы, когда очереди длинные и над врачом довлеет необходимость оказать обязательный объем услуг. Это может также быть способом сэкономить ресурсы, которые потребует более внимательное обследование. Однако можно быть уверенным в одном: это тщательно проверенный метод – тому несметное число исторических доказательств – подорвать основополагающие принципы любой практики.

Человечество проходило через это бессчетное количество раз, как в большом, так и в малом. Многие ценные работы оказались на кладбище хороших идей. Доказательства направляются туда же?

Конец

2015-01-11 + 2015-10-05