DSM В ПЯТИ РЕДАКЦИЯХ

Эта блоговая запись является второй частью цикла из шести записей. Войти в другие записи можно, щелкнув на их названия выше.

Диагноз ПТСР был введен в то время, когда американские психиатры решили кардинально пересмотреть DSM. В итоге появилось DSM-III. В течение предшествующих десятилетий психиатры ставили настолько разные диагнозы, что лишь в трех случаях из десяти их диагнозы совпадали. Даже список диагнозов варьировался в зависимости от местоположения. Новое Руководство было призвано сделать возможным сравнение врачебных записей, так чтобы это имело научный смысл независимо от того, практикует ли психиатр в Альбукерке, Париже или Тимбукту.

Две первые редакции Руководства (DMS-I, 1952, и DMS-II, 1968) были решены в психоаналитическом ключе. Американские психиатры были в то время самыми психоаналитически ориентированными психиатрами в мире. Их метод заострял внимание на психическом конфликте и на возможности для эго найти пути разрешения этого конфликта. Однако, новое Руководство не обуздало склонности американских психиатров к гипердиагностике. Американская психиатрия оказалась лицом к лицу с перспективой попасть в зависимость от метода, который был и недостаточно точным, и не вполне применимым,с учетом многообразия стоящих перед ним проблем. Одновременно психофармакологическая революция, начавшаяся в 1950-х, делала колоссальные успехи. Биологическое будущее психиатрии было у всех на устах. Хватит воспоминаний о детстве и воспитании, хватит переживаний и социальных факторов, хватит интерпретаций и разглагольствований. Настало время оперировать числами и находить ответы в мозге. Так началась масштабная переработка DSM c участием ренегата- психоаналитика Роберта Шпитцера в роли председателя редакционной коллегии.

Диагностические критерии приобрели теперь больший вес в ущерб описаниям. Поставленные в психоаналитическом ключе диагнозы – неврозы, психозы, перверсии и психосоматика – были удалены или ограничены. Их сочли слишком субъективно-оценочными. Руководство должно было стать научно обоснованным и нейтральным в отношении теорий. Нужно было разработать общий язык диагностирования, чтобы облегчить потоку клинической информации переход через границы.

И никому не пришло в голову, что не все обстояло благополучно с теоретической нейтральностью. Кто в пылу битвы осознавал, что распространенный в Северной Америке прагматизм тоже теория? В любом случае, изменения привели к публикации в 1980 году DSM-III. Оно стало мировым хитом, так же, как и его преемник DSM-IV (1994).

DSM-5, вышедшее в 2013 году, пытается следовать по стопам своих предшественников, но встречает большее сопротивление. Помимо того, что оно представляет собой серьезную этическую проблему, затрагивающую индивидов и общество, этот проект идет по пути разрушения цели, для которой он был задуман, а именно сделать психиатрию более научной. За 35 лет, прошедшие со времени публикации DSM-III, система стала более надежной (последовательной), но не так, как это представлялось. Причина того, что сегодня психиатры ставят диагнозы более последовательно, состоит не столько в том, что их практика основывается на здравых научных принципах, а в том, что их обучали тому, как пользоваться Руководством, и экзаменовали. Там, где мы могли бы ожидать научных объяснений и причин, подход по-прежнему описательный, хотя и более биологический. Мысленно прибавьте к этому, что диагнозы определяются тем, за что американские компании по медицинскому страхованию готовы платить, и получите систему, прибавившую в надежности, но потерявшую в достоверности.

Вопреки этому, Руководство стало «библией» психиатрии в такой мере, что МКБ – Международная классификация болезней – намерена привести свою классификацию психических и поведенческих расстройств в наступающем 2015 г. соответствие с DSM. В более общем смысле, Руководство стало теперь неизбежной ссылкой во всем, что касается страхования, юриспруденции, тюрем, школ и т.д. Будучи слишком слабым для использования в науке, оно служит настольным справочником с сопутствующим риском превратиться в упражнение для механического заучивания для мозга, тела и души. Кто-то сочтет, что клиническое использование DSM по-прежнему ограничивается в основном территорией США. Возможно, так и есть, но тенденция очевидна и далеко за ее пределами. Как же случилось, что проект пошел настолько вкривь?

Далее: Критика DSM

2014-11-08