КРИТИКА DSM

  1. Мечтая о доказательствах
  2. DSM в пяти редакциях
  3. Критика DSM
  4. Человек – существо, неизменно подверженное раздвоению
  5. Солдаты с ПТСР
  6. Что теперь?

Эта блоговая запись является третьей частью цикла из шести записей. Войти в другие записи можно, щелкнув на их названия выше.

Ответственность за плачевное положение DSM нельзя целиком возложить на его редакторов. Просто прочитайте или перечитайте предупреждения. Введение в этапный DSM-III эксплицитно утверждает, что главная цель данного Руководства научная, а не клиническая. Читателя предостерегают от использования Руководства в качестве элементарного справочника, из которого можно вывести клинические ответы и использовать их без учета реальных условий жизни. В нем подчеркивается, что важно давать более тщательную оценку, так же как важно не забывать, что медицинские работники имеют дело, например, с людьми, страдающими шизофренией, а не с шизофрениками.

При этом, предлагая свой метод, DSM-III пренебрегает двумя основными принципами эпохи Просвещения. Первый – это принцип неотъемлемого достоинства личности, второй – бережного и тщательного обдумывания. Этими принципами, вероятно, пренебрегли ненамеренно. Однако, бессознательная преднамеренность не упрощает задачу и не спасает нас от ее потенциально катастрофических последствий.

Отличительным признаком новых DSM – а именно, DSM-III, IV и 5 –является придание категориям абсолютного приоритета над конфликтами – несмотря на введение пространственного аспекта. Издатели DSM-III, по-видимому, не считают, что придание категориям абсолютного приоритета над конфликтами было испытанным рецептом обострения конфликтов и столь же опасным в области психического здоровья, сколь и в политике. Немногие общества были настолько же прилежны в практике категоризации, как нацистская Германия. Мягко говоря, удивительно, что еврейские психиатры не проявляют большей чувствительности к этому вопросу.

Очевидно, что издатели не рассматривали проблему в этом ракурсе. Слабым утешением служит тот факт, что председатель редакционной коллегии DSM-III Роберт Шпитцер критиковал руководства незадолго до своего выхода на пенсию, утверждая, что они способствовали выявлению патологий у 20-30% населения, которые в противном случае считались находящимися в пределах нормальности. По его словам, проблема заключается в том, что система DSM оперирует психическими расстройствами, не принимая во внимание контекст, в котором проявляются их симптомы. В этом мы не можем с ним не согласиться.

Странно, что редакторы DSM-III могли поверить, что предупреждения, упомянутые выше в первом абзаце, будут иметь превентивное действие. DSM-I и DSM-II – психодинамические версии – уже содержали предупреждения подобного плана. Эти предупреждения не удержали американских психиатров того времени от серьезной гипердиагностики. Кроме того, прежние невротические и психотические диагнозы периодически снижались до уровня явно карикатурных – ситуация, напоминающая произошедшее позже с новой системой. Проще говоря, одним из таких примером может служить преуменьшение расстройств пациента, с которым психиатр не проводил последовательной беседы, до симптомов, вызванных Эдиповым комплексом, в сочетании с бессознательной гомосексуальностью.

Разработав DSM-III, психиатры решили, что они тем самым создали более научный базис, который вдохновит на более внимательный подход. Но этого не произошло. Якобы более научные DSM-III, DSM-IV, а теперь и DSM-5 – не купировали использование прилипчивых диагнозов. Напротив, эта практика расцвела пышным цветом. Разница между тогда и сейчас состоит в том, что сегодня психиатры ставят гипердиагнозы на большей части планеты.

И все же надежда есть. Критика усиливается и звучит все громче со времени выхода DSM-5 в 2013 году – с поощрением участия нескольких прежних редакторов Руководства. Однако текущее состояние дискуссии может оставить у непосвященного читателя впечатление, что проблемы возникли недавно, что это история крушения фундаментально звучащего научного проекта. Это не тот случай. Проблема была внесена редакторами непосредственно в новое DSM c самого начала, т.е. в то время, когда велась работа по редактированию DSM-III. Как мы увидим, именно здесь диагноз ПТСР появляется и приобретает статус парадигмы.

Далее: Человек – существо, неизменно подверженноераздвоению

2014-11-10